CHP Genel Başkan Yardımcısı Dr. Zeliha Aksaz Şahbaz, Burdur Devlet Hastanesi’nde diyaliz tedavisi sonrası hayatını kaybeden 3 hasta hakkında hazırlanan bilirkişi raporuna ilişkin dikkat çeken açıklamalarda bulundu. Şahbaz, hastanenin yumuşak su sistemine, antifriz olarak kullanılan etilen glikol karışmasının üç can kaybına yol açtığını belirtti. Sağlık Bakanlığı yetkililerine yönelik ağır eleştirilerde bulunan Şahbaz, Bakanlık hakkında suç duyurusunda bulunacaklarını açıkladı.
Şahbaz, haziran ayında Burdur Devlet Hastanesi’nde gerçekleşen ve 3 kişinin ölümüne, 33 kişinin de yoğun bakıma kaldırılmasına yol açan bu olayın, hastanenin açılışında yapılan ciddi proje ve kontrol hatalarından kaynaklandığını belirtti. Şahbaz, “Bu hastane 11 Aralık 2023’te açıldığında İl Sağlık Müdürü tarafından güvenli bir kurum olarak tanıtıldı, ancak hastalar için ciddi bir tehlike arz ettiği ortaya çıktı,” diyerek hastanenin açılış sürecindeki ihmallere vurgu yaptı.
Antifriz Karışımıyla Gelen Faciaya Bilirkişi Tespiti
Şahbaz, yapılan bilirkişi incelemelerinin kendilerini doğruladığını ifade ederek, “Yumuşak su sistemine projeye aykırı bir by-pass hattı eklenmiş ve çek valf konulmadan manuel vana yerleştirilmiş. Bu durum, antifrizde bulunan etilen glikolün temiz su hattına karışmasına neden olmuş. Proje dışı uygulamaları denetlemeden geçici kabulü yapan Sağlık Bakanlığı yetkilileri, bu olayın başlıca sorumlularıdır,” dedi.
Sağlık Bakanlığı’na Suç Duyurusu
Şahbaz, Burdur Devlet Hastanesi’ndeki ihmalleri gerçekleştiren yetkililer hakkında Cumhuriyet savcılığına suç duyurusunda bulunacaklarını açıkladı. Şahbaz, benzeri olayların tekrarlanmaması için Sağlık Bakanlığı’na şu önerilerde bulundu: “Projelerin onay ve geçici kabul süreçlerinin daha sıkı denetlenmesi, personelin düzenli eğitilmesi ve tüm by-pass hatlarının kaldırılarak sistemlerin onaylı projeye uygun hale getirilmesi zorunludur.”
Şahbaz, olayın, hastane projelerindeki denetim eksikliklerini ve Sağlık Bakanlığı’nın sorumluluğunu yerine getirmediğini gözler önüne serdiğini vurguladı.
Şahbaz, olaya ilişkin düzenlenen bilirkişi raporunda yer alan tespitlere ilişkin ise şöyle konuştu:
''Olay ile ilgili olarak düzenlenen bilirkişi tespit raporlarında; Burdur Devlet Hastanesi Kazan Dairesi uygulama projesinde bulunmayan bir by-pas hattının imalat aşamasında ve onay alınmadan ilave edildiği ve bu hatta çek valf konulmadığı, devamında da by-pass hattındaki vananın manuel olarak açılması nedeniyle antifrizde bulunan etilen glikol içeren suyun, temiz olması gereken diyaliz ünitesi su besleme hattındaki suya karıştığı belirtilmektedir.
''Geçici kabul komisyonu, ters akışa izin veren imalatı kabul etmiş''
Proje dışı imal edilmiş by-pass hattı üzerinde küresel bir vana konulmuş ve bu vananın yanlışlıkla açılması sonucunda ters akış oluşmuştur. Sağlık Bakanlığı Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğü, şartnamelerine aykırı olarak Geçici Kabul Komisyonu bunu kontrol etmeyerek ters akışa izin veren imalatı kabul etmiş ve neticesinde 3 vatandaşımız hayatını kaybetmiştir. Uygulama projesinde yer almayan by-pass hattının onay almadan ve çek valfsiz imal edilmesine yol açan, bu hattı geçici kabul sırasında fark etmeyen ve onaylayan, işletme sırasında bu eksik kurulan sistemin nelere neden olabileceğini öngöremeyen Sağlık Bakanlığı yetkililerinin bu olayda sorumluluğu bulunmaktadır.
''Sağlık Bakanlığı sorumluluğunu yerine getirmedi''
Geçici Kabul Komisyonu tarafından yapılan 19 Temmuz 2023 tarihinde yapılan geçici kabuldeki 37 maddeden oluşan mekanik eksik işler listesine bakıldığında, müteahhit firmanın yapması gereken pek çok önemli işin olduğu belirtilmektedir. Geçici kabul listesinde 3 vatandaşımızın hayatını kaybetmesine neden olan proje dışı yapılan by-pass hattı ve çek vananın eksikliği ise yer almamaktadır. Proje ve uygulama kontrolü, malzeme denetimi, işletmeye açılma dönemindeki ‘test etme, dengeleme ve ayarlama’ süreci ve işletme yetkinliği bir hastanenin hayata geçme süreci bu hastanede çalıştırılmamıştır. Bu aşamaları en doğru şekilde kurgulaması ve sistemi kurması gereken Sağlık Bakanlığı öncelikle bu sorumluluğunu yerine getirmemiş ve proje yer almayan bir imalatı kontrol etmeden hastanenin açılmasına ve dolayısıyla da 3 vatandaşımızın hayatını kaybetmesine sebebiyet vermiştir.’’
''Sağlık Bakanlığı hakkında suç duyurusunda bulunuyoruz''
Burdur Devlet Hastanesi’nde, proje dışı uygulamaları tespit etmeden geçici kabulü yapan ve hastanenin faaliyete geçmesine izin veren Sağlık Bakanlığı yetkilileri hakkında Cumhuriyet savcılığına suç duyurusunda bulunacaklarını söyleyen Şahbaz, benzeri olayların yaşanmaması için alınması gereken önlemleri şöyle sıraladı:
''Öte yandan, proje ve uygulama arasındaki tutarsızlıklar, kontrol süreçlerinin yetersizliği ve işletme personelinin hatası bu elim olayın meydana gelmesinde ön plana çıkmaktadır. Benzeri olayların yaşanmamasını teminen; Kontrol Mekanizmalarının Güçlendirilmesi: Sağlık Bakanlığı'nın projelerin onay sürecinde daha titiz bir denetim yapması ve geçici kabul sırasında eksikliklerin tamamlanmadan onay verilmemesi gereklidir. Personel Eğitimi: İşletme ve bakım personeline düzenli eğitim verilmesi ve sistemlerin düzenli olarak denetlenmesi gerekmektedir. By-pass hatlarının kaldırılması: Benzer olayların önlenmesi için tüm by-pass hatlarının kaldırılması ve onaylı projesine uygun imalatın yapılması zorunludur.''
